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九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策十问十答 [复制链接]

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县城(都昌镇)


根据《九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作细则(试行)》通知精神,九江市首次实施的全市城乡居民医保统筹于10月1日正式上线,约有430万九江人受益于此政策带来的利好。
1、筹资标准和支付范围
门诊统筹基金以县(市、区)为单位统一管理,每年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准的70%,扣减划入个人(家庭)账户资金后,剩余部分划为门诊统筹基金。2019年度门诊统筹基金的筹资标准为50元/人·年(季度标准为12.5元)。
政策范围内门诊医疗费用,即属于国家基本药物、基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施目录内的门诊医疗费用。县中医院门诊只支付政策范围内门诊医疗费用中的中医药治疗费用。
实行国家基本药物制度的基层定点医疗机构的一般诊疗费和家庭医生签约服务费。一般诊疗费:乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)标准10元/次(其中:门诊统筹基金支付8元,个人自付2元)。村(社区)卫生室(社区卫生服务站)标准9元/次(其中:门诊统筹基金支付8元,个人自付1元);家庭医生签约服务费:每签约服务1人,门诊统筹基金支付3元/年。
门诊统筹基金用于支付上述的门诊医疗费用(不含门诊特殊慢性病)、一般诊疗费、家庭医生签约服务费,不得用于冲抵城乡居民个人参保缴费,不得向城乡居民返还现金,以及不得支付住院期间发生的门诊医疗费用。
2、参保居民须选择定点门诊医疗机构
各县(市、区)应将本地范围内的符合基层医疗机构建设标准和医疗保险定点标准的县级中医院、乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)、村(社区)卫生室(社区卫生服务站)纳入门诊统筹定点医疗机构,并按行政区划隶属关系公布医疗机构名单。
九江市城区因没有县级中医院,浔阳区、濂溪区、九江经济技术开发区、八里湖新区可将九江市中医院纳入定点,也可将周边的县(市、区)中医院纳入定点。
门诊统筹待遇享受年度为每年1月1日至12月31日,参保居民自正常参保缴费的次日起开始享受待遇,未参保缴费期间不享受门诊统筹待遇。
参保居民在每年10月1日至12月31日参保缴费时,可就近选择参保地的县级中医院,1家乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)及该乡镇所辖的行政村(社区)定点卫生室(社区卫生服务站)作为本人下一年度的门诊统筹定点医疗机构(含家庭医生签约服务),中途不得变更定点医疗机构。在非选定的医疗机构门诊就医的不享受门诊统筹待遇。
2019年为门诊统筹实施首年,参保居民的门诊统筹定点医疗机构原则上默认为本人户籍所在地的县(市、区)中医院,乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)及该乡镇所辖的行政村(社区)定点卫生室(社区卫生服务站)。以后各年度,参保居民在规定时间内未作选择的,默认为上年度的门诊统筹定点医疗机构。
大学生年度筹资标准为每人每年30元,以后根据门诊医疗费用发生情况适时调整,门诊就医定点在校医室,发生的门诊医疗费用由学校和属地医保经办机构在门诊统筹人头费用总额内据实结算,超支不补。
3、门诊费可在医疗机构直接结算
参保居民在选定的门诊统筹定点医疗机构刷社会保障卡就医,门诊医疗费用在医疗机构直接结算。
政策范围内的门诊医疗费用,乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)、村(社区)卫生室(社区卫生服务站)的按65%比例,县级中医院的按40%比例由门诊统筹基金支付。
符合医疗救助条件的贫困人员的政策范围内门诊医疗费用,门诊统筹基金支付后的剩余部分按规定予以医疗救助。其中:特困供养人员(建档立卡农村五保人员、建档立卡失依儿童、特困供养人员——农村五保、特困供养人员——失依儿童、特困供养人员——城镇三无人员)按100%比例(全年无封顶),城乡最低生活保障对象中的常补对象(建档立卡低保常补人员、城镇低保常补对象、农村低保常补对象)按50%比例(全年封顶线1000元)由医疗救助基金支付。
参保居民门诊报销限每日一次,一般情况下3日内不得重复门诊就医,确因病情变化需要门诊就医的,医疗机构应做好登记并留存病历等资料备查。
门诊统筹基金以乡镇(街道)为单位,实行年初总额预算控制管理,将乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心),本县(市、区)中医院和该乡镇(街道)所辖的行政村(社区)定点卫生室(社区卫生服务站)作为一个乡镇(街道)包干整体,实行“包干使用,结余留用,超支自负”。办法还对家庭医生签约服务费结算、门诊医疗费用结算、医疗救助结算等进行了明确。对不合规的医疗费用不予支付,对采取分解收费、虚开处方、开假发 票、重复录入等欺诈骗保行为严厉打击,依照有关纪律、法律法规严肃查处,严格追究有关机构和责任人的经济、行政和刑事责任。
一、问:九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹启动时间?
答:2019年10月1日起正式实施。
二、问:哪些人可以享受普通门诊统筹待遇?
答:参加了城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳了城乡居民基本医疗保险费的参保居民均可以享受普通门诊统筹待遇。
三、问:正常参保缴费后如何才能享受门诊统筹待遇?
答:持社会保障卡在您选择的签约医院就诊时,所发生的政策范围内的门诊医疗费用,直接按比例统筹支付结算。参保居民门诊报销限每日一次,一般情况下3日内不得重复门诊就医,确因病情变化需要门诊就医的,医疗机构应做好登记并留存病历等资料备查。
四、问:城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金支付范围有哪些?
答:1、签约医院发生的政策范围内门诊医疗费用(不含门诊特殊慢性病),县中医院门诊只支付政策范围内门诊医疗费用中的中医药治疗费用。
2、实行国家基本药物制度的基层定点医疗机构的一般诊疗费。
3、家庭医生签约服务费。
五、问:门诊统筹基金不可支付范围有哪些?
答:1、不得冲抵城乡居民个人参保缴费。
2、不得向城乡居民返还现金。
3、不得支付住院期间发生的门诊医疗费用。
4、在非签约的医疗机构门诊就医费用。
六、问:门诊统筹基金支付比例?
答:发生的政策范围内的门诊医疗费用
1、乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)、村(社区)卫生室(社区卫生服务站)的按65%比例支付;
2、县级中医院的按40%比例支付。
七、问:门诊统筹待遇享受年度?
答:门诊统筹待遇享受年度为每年1月1日至12月31日,参保居民自正常参保缴费的次日起开始享受待遇,未参保缴费期间不享受门诊统筹待遇。
八、问:哪些人群符合门诊医疗救助条件的,门诊医疗救助支付范围及比例?
答:1、符合条件人群为城乡特困供养人员、城乡最低生活保障对象中的常补对象。
2、支付范围为政策范围内、门诊统筹基金支付后的剩余部分按规定予以医疗救助。
3、具体救助比例如下:
(1)特困供养人员按100%比例(全年无封顶);
(2)城乡最低生活保障对象中的常补对象按50%比例(全年封顶线1000元)由医疗救助资金支付。
九、问:门诊统筹定点医疗机构如何选定(签约)?
答:2019年为门诊统筹实施首年,参保居民的门诊统筹定点医疗机构原则上默认为本人户籍所在地的县(市、区)中医院,乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)及该乡镇所辖的行政村(社区)定点卫生室(社区卫生服务站)。以后各年度,参保居民在规定时间内未作选择的,默认为上年度的门诊统筹定点医疗机构。
参保居民在每年10月1日至12月31日来办理下一年度参保缴费时,可就近选择参保地的县级中医院,1家乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)及该乡镇所辖的行政村(社区)定点卫生室(社区卫生服务站)作为本人下一年度的门诊统筹定点医疗机构。
中途不得变更定点医疗机构。
十、问:个人帐户上有结存的还能继续使用吗?
答:原个人帐户有结存的可继续使用。 九江医保
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只看该作者 沙发  发表于: 10-08
谢谢分享!

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只看该作者 板凳  发表于: 10-08
快到缴费的日子了, 是不是又涨价了?

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只看该作者 地板  发表于: 10-08
群众门诊看个小病,看来还得先好好学习一下医保报销知识。
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只看该作者 地下室  发表于: 10-09
还是搞不清楚,医院只有住院才可以报销,门诊还是要自费,问题是总不可能有点毛病就住院吧!还是没有城市医保好
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